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              醫保政策

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              工傷保險

              一、什么是工傷保險

              工傷保險是指勞動者在工作中或在規定的特殊情況下,遭受意外傷害或患職業病導致暫時或永久喪失勞動能力以及死亡時,勞動者或其遺屬從國家和社會獲得物質幫助的一種社會保險制度。

              二、參保繳費

              待遇支付的起始時間為按時足額繳納了工傷保險費的參保單位,在社保局業務系統中自動記錄的經辦日期(或預申報日期)之次日零時及以后發生的工傷,其相關的工傷待遇由工傷保險基金支付。

              三、工傷認定

              (一)應當認定為工傷的:

              1、在工作時間和工作場所內,因工作原因受到事故傷害的;

              2、工作時間前后在工作場所內,從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的;

              3、在工作時間和工作場所內,因履行工作職責受到暴力等意外傷害的;

              4、患職業病的(勞動者在職業活動中,因接觸粉塵、放射性物質和其他有毒、有害物質等因素而引起的疾?。?;

              5、因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的;

              6、在上下班途中,受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的;

              7、法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。

              (二)視同為工傷的:

              1、在工作時間和工作崗位,突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的;

              2、在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的;

              3、職工原在軍隊服役,因戰、因公負傷致殘,已取得革命傷殘軍人證,到用人單位后舊傷復發的。

              職工符合以上的規定,但是有下列情形之一的,不得認定為工傷或者視同工傷:

              1、故意犯罪的;

              2、醉酒或者吸毒的;

              3、自殘或者自殺的。

              (三)工傷認定的確認

              1、工傷認定是享受工傷保險待遇的前提條件

              2、工傷認定必須由工傷保險行政部門作出。

              3、職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病,所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內,向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況,經報社會保險行政部門同意,申請時限可以適當延長。

              用人單位未按前款規定提出工傷認定申請的,工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起1年內,可以直接向用人單位所在地統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。

              四、工傷事故備案

              職工發生事故傷害,用人單位可通過電話、網絡、書面等方式按下列時限向醫保局報告:1、死亡的24小時內;2、重傷的3日內;3、職業病和輕傷的7日內。

              用人單位未在規定的時限內提交工傷認定申請,在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。

              五、勞動能力鑒定

              1、勞動能力鑒定是指勞動功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級鑒定。

              2、職工發生工傷后,用人單位、工傷職工以及工傷職工的直系親屬都有權申請勞動能力鑒定。

              3、勞動功能障礙分為十個傷殘等級,最重的為一級,最輕的為十級;生活自理障礙分為三個等級:生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。

              六、工傷保險待遇

               

              項目

              由工傷保險支付的待遇項目

              由用人單位支付的待遇項目

              1

              工傷醫療(康復)費用

              停工留薪期內工資福利

              2

              住院伙食補助費

              生活不能自理的工傷職工在停工留薪期的護理費

              3

              外地就醫的交通費、食宿費

              一次性傷殘就業補助金

              4

              一次性傷殘補助金

              傷殘津貼(5-6級傷殘)

              5

              一次性工傷醫療補助金

               

              6

              傷殘津貼(1-4級傷殘)

               

              7

              輔助器具配置費用

               

              8

              生活護理費

               

              9

              喪葬撫恤金

               

              10

              供養親屬撫恤金

               

              11

              一次性工亡補助金

               

              12

              勞動能力鑒定費

               

              (一)醫療待遇

              職工治療工傷應當在簽訂服務協議的醫療機構就醫,情況緊急時可以先到就近的醫療機構急救。治療工傷所需的符合工傷保險規定(三個目錄)的醫療(康復)費用,工傷保險基金支付。

              1、治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的,從工傷保險基金支付。

              2、職工住院治療的伙食補助費,屬在我市統籌地區范圍內就醫的,按每人每天12元的標準補助;屬在統籌地區以外就醫的,按每人每天20元的標準補助。

              3、工傷職工需要到統籌地區以外就醫的,經經辦機構批準所發生的交通(火車、動車組硬臥,普通客輪三等艙,客運汽車)費用據實支付,乘坐飛機的按火車硬臥的費用標準支付。

              4、工傷職工需要到統籌地區以外門診就醫的,所需住宿費按每人每天100元的標準補助,門診就診期住宿不超過5天。

              5、下列不符合規定的醫療費用,工傷保險不予支付:

              用人單位未在規定時限內提出工傷認定申請的;治療非工傷疾病的;在非工傷保險協議醫療機構治療的(急救除外);工傷保險目錄規定外的;未經批準的特殊檢查、特殊治療、轉診轉院等;無相關病歷記錄的;不符合住院條件的住院醫療費用;其他不符合規定的。

              (二)傷殘和工亡待遇


              待遇項目

              計發基數

              標準

              傷殘等級

              支付渠道

              備注

              1

              一次性傷殘補助金

              本人工資

              個月

              27

              25

              23

              21

              18

              16

              13

              11

              9

              7

              工傷基金

               

              2

              傷殘津貼

              本人工資

              %

              90

              85

              80

              75

               

               

               

               

               

               

              工傷基金

              按月發給,不低于全市最低工資標準

              3

              難以安排工作的傷殘津貼

              本人工資

              %

               

               

               

               

              70

              60

               

               

               

               

              用人單位

              4

              生活護理費

              上年市月平

              %

              完全不能自理50%,大部分不能自理40%,部分不能自理30%。

              工傷基金

               

              5

              一次性醫療補助金

              上年市月平

              個月

               

               

               

               

              14

              12

              10

              8

              6

              4

              工傷基金

              以解除勞動合同終止工傷保險關系為前提條件

              6

              一次性就業補助金

              上年市月平

              個月

               

               

               

               

              60

              48

              26

              18

              10

              6

              用人單位

              7

              停工留薪期內(完成工傷鑒定前)的工資福利待遇和生活護理費

               

              用人單位

               

              8

              輔助器具費

              先申報,經勞動鑒定委員會確定和社保同意

              工傷基金

               

              9

              一次性工亡補助金

              停工留薪期內

              全國平均

              上年度全國城鎮人均可支配收入的20倍

              工傷基金

               

              停工留薪期滿

              全省平均

              個月

              50個月全省上年度職工月平均工資

              10

              一次性喪葬補助金

              上年市月平

              個月

              6個月

              工傷基金

               

              11

              供養親屬撫恤金

              本人工資

              %

              配偶40%,其他親屬30%,孤寡老人和孤兒增加10%

              工傷基金

              按月發給核定的各供養親屬的撫恤金之和不應高于本人工資

              備注:1、本人工資,指發生工傷前12個月的平均繳費工資。

              2、停工留薪期一般不超過12個月,情況特殊,經勞動能力鑒定委員會確認,可適當延長,但延長不得超過12個月。

              3、停工留薪期滿工亡:指按月享受傷殘津貼(或傷殘撫恤金、基本養老金)的1-4級(或完全喪失勞動能力)工亡人員。

              4、未參加工傷保險的,一切工傷保險待遇都由用人單位支付。

              (三)工傷保險待遇申報提交資料

              用人單位或職工(家屬)于每月15日前交件,完清費用后,當月辦結;16日及以后交件,完清費用后,次月辦結。工傷待遇申請應提供如下相應資料:

              1.基本資料

              (1)《工傷事故備案表》

              (2)《自貢市人力資源和社會保障局認定工傷決定書》(原件)

              (3)工傷職工的醫療(康復)住院票據,清單(匯總和明細),出院證明書(原件);門診票據、檢查報告單、病歷本、處方簽(原件);工傷職工異地居住就醫申請表、工傷職工舊傷復發治療申請表、工傷職工轉診轉院申請表、工傷職工康復申請表、工傷職工特殊檢查治療手術項目、使用目錄外藥品申請表。

              (4)工傷職工身份證(原件及復印件)

              (5)傷情較輕不參加勞動能力鑒定的,附說明

              (6)建筑施工企業還需提供加蓋企業鮮章的施工項目參保證明,參保名單。

              (7)涉及第三方責任賠償如交通事故的,還應提供《道路交通事故認定書》及《道路交通事故損害賠償調解書》(或法院判決書)、公安機關出具的肇事逃逸證明材料復印件等相關法律文書。

              (8)報銷待遇匯款委托書。

              (9)《榮縣工傷保險待遇審核交接單》。

              2.已參加了勞動能力鑒定的所需資料

              (1)《四川省職工工傷(職業?。﹤麣埑潭辱b定表》(原件)

              (2)鑒定費用票據(原件)

              (3)職業病的《職業病診斷證明書》(原件)

              (4)工傷職工配置(更換)輔助器具申請表

              (5)傷殘等級為1-4級的領取待遇申請書,身份證復印件(兩份)

              (6)傷殘等級為5-10級需解除勞動合同的,附工傷職工終止工傷保險關系協議書,同時辦理停保手續;不解除勞動合同的,附說明。

              3.工亡的,提供工亡職工死亡證明、火化證明、戶口簿、身份證(原件及復印件)和符合條件供養親屬的以下資料:

              (1)居民身份證原件及復印件(兩份)

              (2)與工亡職工的關系證明

              (3)依靠工亡職工生前提供主要生活來源的證明(村、社區和當政府簽署意見加蓋公章)

              (4)完全喪失勞動能力的提供勞動能力鑒定結論書

              (5)孤兒、孤寡老人提供民政部門相關證明

              (6)是否享受了城鎮居民或新型農村社會養老保險定期待遇的證明(農保局出具)

              (7)異地的提供是否享受了基本養老保險、城鎮居民或新型農村社會養老保險定期待遇的證明(當地社保局、農保局出具)

              (8)喪葬補助金和一次性工亡補助金申請

              符合條件的供養親屬領取供養親屬撫恤金的申請。

              七、資格認證

              1、時間:每年6月1-30日  

              2、認證方式:本人帶身份證到居住地社區或醫保局3號窗口現場認證、因特殊情況不能現場認證的可填寫《自貢市工傷保險傷殘津貼、護理費領取人員資格認證表》、《自貢市因工死亡職工供養遺屬領取撫恤金資格認證表》

              3、資格認證范圍:納入工傷保險基金支付傷殘津貼以及護理費的工傷職工、納入基金支付撫恤金的工亡職工的供養親屬。

              4、資格認證內容:

              傷殘職工是否有下列喪失享受待遇條件的情形:達到法定退休年齡、死亡;

              供養親屬是否有下列喪失享受待遇條件的情形:工亡職工子女年滿18周歲且未完全喪失勞動能力、就業或參軍、被他人或組織收養、工亡職工配偶再婚、死亡。領取撫恤金的人員,在被判刑收監執行期間,停止享受撫恤金待遇。刑滿釋放仍符合領取撫恤金資格的,按規定的標準享受撫恤金。

              地址:四川省自貢市榮縣望景路199號新城醫院

              24小時急救電話:0813-6100120

              咨詢電話:0813-6108888

              網址:www.utujzgz.cn

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